様式第１号（第８条関係）
年 月 日 下妻市長 様
申請者 住 所 氏 名 ㊞
住宅リフォーム資金補助金申請書
住宅リフォーム資金補助金の交付を受けたいので、下妻市住宅リフォーム資金補助金 交付要綱第８条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
申 請 者
ふりがな 生年月日 年 月
日
氏 名 年 齢 満 歳
住 所 〒
電話番号 市
内 施 工 業 者
名 称 所 在 地 〒
電話番号 工事内容 工 事 金 額 （ 税 別）
円 補助申請額 円
工事予定期間 年 月 日から 年 月 日まで 住宅面積
（増築の場合は 増築面積）
㎡ 併 用 住 宅 又 は 併 存 住 宅 の 場 合 は 、 個 人 住 宅 の 部 分の面積
㎡
備 考 添付書類
１ 住民票抄本 ２ 納税証明書
４ 工事の見積書の写し
５ 建築基準法に基づく検査済証の写し（増築又は改築の工事に限る。） 同 意 書
私は、今回「下妻市住宅リフォーム資金補助金」の交付を申請するにあたり、下妻市経 済建設部産業振興課職員が補助の対象となる要件を確認するために必要な私の個人情報 （下妻市が保有する個人情報に限る）を調査することに同意いたします。
平成 年 月 日
下妻市長 殿
申込者 住 所
